산재보험과 처리기준

1. 산재보험과 처리기준

                   

산재보험이란 국민연금, 고용보험과 함께 4대 사회보험으로 근로자라면 누구나 가입이 되어 있는 보험입니다. 근무지에서 발생한 산업재해 근로자와 그 가족의 생활을 보장하기 위해서 나라가 책임을 지는 의무보험인데요. 이 제도가 만들어진 이유는 산재가 발생하면 민사소송을 통해서 손해배상을 받을 수 있으나 과실 여부를 가려야 하고 엄청난 소송비용과 많은 시간을 투자해야 하기 때문입니다. 또 사업주의 재정상태에 따라 소송에 이긴다 하더라도 배상금을 받지 못하는 경우가 있습니다. 이처럼 근로자의 생활 안정과 그로 인한 사용자의 손해배상책임의 부담을 덜어줄 목적으로 실시하는 제도가 산재보험입니다. 보험료는 사업주가 내고, 이를 바탕으로 기금을 형성해서 사고가 발생했을 때, 국가가 대신 산재근로자에게 보상을 해주는 시스템으로 운영되고 있습니다. 재해의 종류로는 부상, 질병, 신체상해, 사망을 당한 경우 등을 말하는데, 고의, 과실의 유무를 따지지 않고 '무과실책임주의'를 원칙으로 하여 보상해주고 있습니다. 출퇴근을 하다가 사고를 당한 경우에도 작업환경이나 근무조건 등 유해요인으로 인해 생기는 질병도 산업재해에 포함된다고 합니다. 또한 아르바이트생, 계약직, 외국인, 일용직, 임시직도 다 가능합니다.

산재처리 기준은 →

우선 산재처리 기준은 앞서 말한 바와 같이 업무상 재해로 근로자가 업무의 사유로 부상, 질병, 장해 또는 사망을 했을 때 발생하는데요, 특히 이 범위가 광대하여 대다수가 처리가 가능하며 특별한 입증이 없어도 됩니다. 그러나 업무와 무관하다고 볼 수 있는 애매한 사고가 발생했을 때는 인과관계의 증명이 필요합니다. 그리고 업무상 사고로 재해가 발생하여야 산재처리 기준에 부합하는데요, 산재보험법상 3일 이내 치료나 치유가 될 수 있는 부상이나 질병은 산재보험에서 제외된다고 합니다. 즉, 4일 이상 치료가 필요한 부상이 산재처리 기준의 대상이 되는 것입니다.

1) 근로자가 근로 계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하다가 발생한 사고

2) 사업주가 주관하였거나 그 지시에 따라 참여나 행사나 행사 준비로 인한 사고

3) 휴식 시간 중에 사업주의 지배 관리하에 있었다고 볼 수 있을 때 발생한 사고

4) 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 모든 사고

5) 근로자의 고의 ,자해 행위나 범죄 행위로 인한 재해가 아닌 사고

6) 정신질환 치료를 받고 있거나 받은 경우

7) 기존에 산업재해로 요양을 하고 있던 사람이 트라우마로 재해 행위를 한 경우

8) 그 밖의 정신적 이상 행위가 인정받았을 때

2. 산재처리 방법과 휴업 급여 

 

산재처리 방법은?

산재처리는 본인이 직접 신청해야 하므로 자신이 가장 잘 알고 있어야 합니다. 산재 처리 방법은 우선 3단계로 크게 진행됩니다. 첫 번째 응급조치 후 병원 후송을 진행하는데요, 여기서 후송되어진 병원이 산재 지정 의료기관인지의 여부를 반드시 확인해야 합니다. 그리고 의사 소견서를 받아서 나중에 같이 제출해야 하기 때문에 서류를 꼭 챙겨야 합니다. 약국을 이용했다면 약제비 명세서를 첨부해서 약제비를 청구하거나 요양 승인된 기간(중환자실이나 회복실 기간 제외)에 간병인이나 가족이 간병을 했다면 간병료를 청구해야 합니다. 두 번째로는 요양 급여 신청서를 직접 작성해서 공단에 제출해야 하며, 산재보험의료기관 대행 제출이 가능합니다. 마지막으로는 업무상 재해 여부 확인 후 7일 이내에 요양 승인 여부 통지를 합니다. 만약 여기서 업무상 재해가 인정이 안되면 90일 내로 이의신청을 할 수 있는데, 재해 여부의 확인 때 인과관계의 기준은 평균 건강한 성인이 기준이 아니라 산재처리를 받고자 하는 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하게 하는데요, 그리고 치료 기간을 연장하고자 하면 상병 경과, 치료 예정 기간, 치료 방법 등을 적은 진료 계획을 3개월 단위로 공단에 제출해야 합니다. 이렇게 총 3가지의 단계로 크게 처리가 되는데요, 승인된 경우 근로자는 요양급여, 휴업 급여, 간병급여, 장애급여 같은 치료 및 생계안정 위한 지원과 사회 적응 프로그램, 재활 스포츠 지원을 받을 수 있습니다.

 

 

산재휴업 급여는?

휴업 급여는 산재보험에 따라 업무상으로 인한 사고가 인정 되었다면 부상이나 질병으로 취업하지 못한 기간에 1일당 평균임금의 70%를 지급하는 제도입니다. 취업을 하지 못한 기간은 병원의 입원 기간과 통원 기간이 되는데요, 평균임금은 3개월간의 임금액에 해당 근로 기간을 나누면 쉽게 구할 수 있습니다.

 

평균임금 = 3개월간의 임금액 ÷ 해당 근로기간

 

또한 재해자 또는 회사가 제출한 월급명세서, 임금대장을 기초로 산정을 하는데, 평균임금이 제대로 산정되었는지 확인해야 합니다. 여기서 평균임근은 휴업이나 장해, 장의비 등 산재보험 처리과정에서 처리의 기초가 되는 금액을 말합니다. 퇴직금을 계산할 때 사용하는 공식과 동일한 방법이 됩니다. 다만 70%가 최저 보상액 70%보다 적은 금액이라면 평균임금의 90%로 지급이 됩니다. 평균 임금의 90%가 최저임금액에 미달하면 최저 임금액을 1일당 휴업급여로 지급해드립니다. 계산이 어렵다면 그냥 어떻게 흘러가는지 흐름만 파악하면 되는데요, 주의사항으로 처음 1회분을 청구할 땐 근로계약서 사본, 재해 발생 이전 4개월간 임금대장과 이전 1년간 상여금 대장 사본을 준비하여 사업장 관할 공단에 제출하여야 하겠습니다.